2025年10月1日,健保巨头Cigna推出的一项针对门诊就诊级别的审查政策,迅速在医疗界引发轩然大波。该政策以对比同侪的高等级编码比例为触发条件,对被列为"高等级编码较高"的医生进行额外核查,并可能将医保支付按一个级别下调。受影响的代码包括99204-99205、99214-99215以及99244-99245等常用门诊编码。看似技术性的账单管理举措,实则触及医疗决策的核心,可能在未来改变谁来决定医疗工作价值的问题。 理解问题的关键在于门诊编码的本质。门诊服务的编码并非简单以时间衡量。
当前的规范允许医生根据总时长或医疗决策复杂度(medical decision making)来选择合适的级别。也就是说,一位医生即便在十分钟内进行了询问,但如果在短时间内完成了复杂的诊断权衡、处方调整、药物相互作用审查以及多学科协调,也可以合理地使用高等级编码。反之,长时间的病史采集不一定代表更高的决策复杂度。Cigna的做法以"比例高于同侪"为筛选标准,忽视了每位患者、每次就诊的个体差异,从而出现把临床复杂性简化为统计异常的风险。 这种以编码比例为基准的审查容易产生两个直接后果:自动或倾向性的下调支付,以及随之而来的行政上诉潮。对于被标记的医生,部分或全部高等级的索赔可能在支付端被调为低一级别,导致收入减少。
理论上,被下调的医生可以通过上诉并重新提交完整病历来恢复支付,但在现实中,上诉流程繁复耗时,需要专门的账单与合规人员提取并整理病历、撰写论证并等待复审结果。对大型医疗系统而言,尚有规模经济来吸收这些行政成本;但对独立开业的基层内科或家庭医生诊所,这类额外的工作量可能成为压垮他们生存能力的最后一根稻草。 行政负担的扩大并非无关紧要的"效率问题"。研究显示,美国医师将近一半的工作时间消耗在行政任务上,临床护理时间被不断压缩。医生倦怠率与行政工作量呈正相关,越来越多的临床医生选择缩短门诊时间、减少接诊量,或彻底退出临床岗位。面对可能普遍化的下调编码政策,许多医生会权衡减少高复杂度患者的接诊,或转向更少直接面向病人的非临床工作,从而加剧已经严重的医疗人力短缺。
美国未来20年医生供需的缺口本已引发担忧,任何让临床岗位更不具吸引力的变化都有可能推高人口健康的整体风险。 患者是这一连串决策变化中最脆弱的一环。账单审查带来的延时和上诉并非只是财务问题,它会影响访问速度、治疗选择和医患关系。作者在论述中举了一个真实且令人担忧的例子:深静脉血栓患者在处方常用抗凝药物Xarelto时遭遇报销被拒,临床团队为获得替代药物样本和完成事后事先授权耗费数天,患者在此期间处于无保护状态。这类与保险制度相关的延迟经常被低估,其后果可能是疾病恶化、紧急就诊或住院增加,反而抬高了总体医疗成本。下调编码若广泛实施,类似的阻滞将被更多医生和患者体验到。
更深一层的危险在于制度的"滑坡效应"。Cigna如今只针对部分门诊编码进行额外审查,未来的边界可能不断扩展:从罕见或高额的门诊编码扩展到普通检查、影像读片、实验室解释、程序性服务的审查。最终,决定什么值得"高价付费"的不再是临床现场的医生,而是外部算法与保险公司的会计规则。这种转变会弱化临床判断的权威,使医疗质量评估愈发依赖账单与编码数据,而非患者结局与体验。用账单编码来衡量医疗复杂性,必然导致对账单友好的医疗实践兴起,而非以患者为中心的治疗模式。 监管与反欺诈的初衷是正当的。
医保系统中确实存在过度编码和欺诈行为,控制不当会侵蚀医保基金、增加雇主与患者的负担。针对这一点,没有医生会主张放任不问。问题在于方法与尺度。以群体统计为触发器而非面向个案的审计,容易将合规的医生误判为异常。再者,若审计结果直接导致下调而不先征求或审查医生的完整说明,实际上是在将合规成本与风险全部转移给医疗提供者。理想的监管应当是靶向的、透明的,并且以最小的行政成本实现最大限度的欺诈遏制。
在可行的替代路径中,首先是改进风险识别的精准度。保险公司可以与医学专家与专业组织合作,共同制定更细化、更透明的审查触发条件,而不是仅依赖同行平均水平。将审查集中在明显异常或与病历匹配度极低的案件,会比广泛针对"高比例编码者"的策略更高效且更公平。其次,当审查启动时,流程应当简化:先以电子方式请求补充材料或解释,优先应用自动化的电子健康记录(EHR)审查工具来匹配时间与决策复杂度,而不是立即进行支付下调。确保有一套快速、低成本的异议处理通道,可以大幅减少临床与管理资源的浪费。 政策层面的回应也很重要。
立法或监管机构可以要求保险公司公开审查标准、上诉统计与纠错率,并对重复无理下调的行为施加罚则。监管机构可以要求在实施任何新型下调策略前进行试点研究,评估其对医疗质量、患者结局和临床可持续性的影响。加强对小型诊所的保护措施,例如对上诉的行政支持补助或在短期内禁止因下调导致的即时付款扣减,能够避免小规模医疗机构遭遇致命打击。 医院与医生组织也应当主动作为。医师集团与专业协会可以与保险公司对话,推动制定共同接受的审查流程和编码教育计划,避免因认知差异导致的系统性误判。提升临床文档的结构化与互操作性,是减少争议的技术路径。
通过在电子病历中嵌入编码建议、决策支持与时间戳记录,医生既能更准确地反映就诊复杂度,也能在争议时更快地提供证据。 此外,公众与雇主团体也有发声与监督的空间。许多商业保险由雇主为员工购买,雇主有动力通过采购条款来限制不合理的付款下调政策。患者倡导组织可以将此类政策的潜在风险纳入公共讨论,促使保险公司在推行新规则时更谨慎地平衡成本与护理质量。透明度和问责制是一切合理医保政策的基石。 技术并非万能,但适当使用可减少争议。
例如利用自然语言处理(NLP)工具对病历进行结构化分析,以评估医疗决策复杂度与时间记录的一致性,能在初步筛查时减少误判率。同时,构建标准化的电子文档模板,使关键临床决策、风险-收益讨论与转诊协调被清晰记录,也能为合法的高等级编码提供更直接的证明。保险公司与医疗机构可以共同投资于这样的互操作工具,分享成本并提高效率。 最后,不应忽视文化维度。医疗是人与人之间的互动,医生的经验判断和与患者的沟通往往不易被简单的编码捕捉。制度如果过分强调编码的"正当性",会无形中促成一种防御性医疗文化,即医生为了避免计费纠纷而选择保守的编码或减少高复杂度接诊。
长期看来,这会抑制医学创新、降低对复杂患者的可及性,并降低医疗职业的吸引力。维护临床职业尊严、认可医生的专业判断,是保持医疗体系健康运转的重要软实力。 Cigna的举动提醒我们一个更广泛的现实:当支付者掌握越来越多的审查工具,医疗工作价值的定义会逐步从病床边的临床判断转移到后台的编码和算法上。防止这种转移需要监管智慧、行业协作和技术赋能。目标不是阻止一切审查,而是让审查变得更聪明、更公平、对患者友好且对医疗从业者负担可控。 面对制度变更,医生、患者、雇主与监管机构需要迅速而理性的反应。
要求透明、推动试点、提升文档与技术能力、并建立快速上诉机制,是避免政策产生不必要伤害的可行步骤。更重要的是,在追求成本控制的同时,医疗系统必须始终以患者结局与临床判断为核心,否则节约的每一分钱都可能以更高的人身与社会成本付出代价。只有在尊重临床复杂性的前提下,反欺诈与成本管控才能成为提升医疗质量而非削弱护理能力的工具。 。
