2025年10月,医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)资助压力和医疗成本上升的背景下,联合健康(UnitedHealth)宣布将在2026年停止在109个美国县提供Medicare Advantage(MA)计划。这一决定将影响约18万名参保人,并在更广泛的范围内反映出私营医保在面对支付减少与使用量增加时所承受的系统性压力。理解这次撤出对个人参保人、医疗提供者和地方医疗生态的影响,对于未来的医疗保障选择与政策讨论至关重要。 Medicare Advantage是什么以及为何重要 Medicare Advantage是美国联邦政府通过CMS向私营保险公司支付费用,替代传统Original Medicare(原始医疗保险)的一种选择。参保人通过MA计划获得包括住院、门诊和常常包含药物保险在内的一揽子服务,许多计划还提供额外福利,如牙科、听力或健身补贴。私营保险公司通过网络管理、支付谈判和疾病管理来控制成本,因此MA计划在近年吸引了大量老年人和残障人士。
联合健康旗下的UnitedHealthcare是该市场最大的参与者,市场份额领先于像CVS Health和Humana这样的竞争者。 联合健康撤出决策的直接原因 公司高层在新闻发布中指出,多重因素促成了此次决定。CMS预期的资助减少、整体医疗费用上升以及参保人对医疗服务的使用率增加共同制造了无法忽视的财务逆风。联合健康政府项目负责人Bobby Hunter提到,与2023年相比,2026年的政府资助预计将下降约20%。此外,公司在第二季度财报中披露,针对某些疾病的支付规则变化将对保险利润构成约40亿美元的风险。为应对这些压力,联合健康选择关闭部分计划,部分变动预计可减轻潜在亏损。
公司还说明,此次退出主要集中在偏远和农村地区以及以首选提供者组织(PPO)为主的计划,后者允许成员在网络外就医,通常成本和风险更高。 对参保人的直接影响 对于被影响的约18万名现有参保人,短期内最直接的担忧是医疗保障连续性和就医便利性。联合健康表示会在退出前继续运营,并遵循CMS关于通知与转移的规定。参保人应当关注来自保险公司的正式通知信、邮件或电子邮件,其中应明确退出时间、替代选项以及如何在过渡期内维持治疗或获得必要的药物。通常,受影响成员有几条主要路径可选择:在开放注册期或特殊注册期内转入其他MA计划;回到Original Medicare并单独购买Medigap(补充保险)来覆盖缺口;或选择其他私营保险公司的MA计划。值得注意的是,联合健康的退出可能会促使部分患者转向更严格的HMO(健康维护组织)计划,这类计划通常对网络外就医限制更严、需要更多转诊与事前授权。
对农村医疗和医生网络的潜在冲击 联合健康指出,许多关闭的计划位于农村县,这是造成担忧的关键原因之一。农村地区原本就面临医疗资源短缺、医院关闭和医生不足的问题。大型承保方撤出这一市场可能导致本地患者选择减少、支付流程复杂化以及地方医疗机构收入下降。对小型医院和独立诊所而言,失去与大型保险公司的合同可能影响其财务可持续性,进而进一步压缩本已薄弱的医疗服务供给。政府与地方卫生部门需要关注这种连锁反应,探索如何在私营保险退出后保持基本医疗服务的可达性。 对医疗服务利用和成本控制的思考 联合健康在其陈述中强调,参保人对医疗服务的使用上升是导致亏损的重要因素之一。
人口老龄化、慢性病负担加重以及更频繁的医疗检查与住院都会推高支付。这反映出一个核心难题:如何在保障服务可及性的同时,通过有效的疾病管理、预防保健以及价格谈判控制成本。PPO计划允许跨网就医,通常比HMO承担更高不确定性和费用,故在成本压力下,保险公司更倾向于精简PPO产品并鼓励更可控的HMO模式。这将影响患者的选择自由,但可能在财政上对保险公司更可持续。 监管环境与政策含义 此次撤出也提醒监管者和立法者,Medicare Advantage的支付与监管机制对于保障可持续性至关重要。CMS通过风险调整和病种支付来补偿保险公司,但若支付规则调整幅度较大,可能对运营产生深远影响。
未来一段时间内,监管层可能面临两大任务:一是评估支付改革对不同地区和不同保险产品的影响,二是确保受影响参保人不会在计划变动中遭受医疗服务中断或额外经济负担。政策制定者可能需要考虑针对农村地区的特殊补贴、加强对慢性病管理项目的支持,或调整风险调整模型以避免对某些高风险人群的支付不足。 对保险行业与市场的影响 联合健康作为行业龙头,其退出某些县和计划的举动可能引发其他保险公司重新评估在边际市场的业务部署。部分竞争对手可能选择填补空缺,提供新的MA计划以赢得消费者;也有可能出现整体产品收缩,尤其是在报酬不足或运营成本过高的地区。长期来看,这类调整可能促成更进一步的市场整合。同时,风险管理、精算评估和产品设计将更加受重视,保险公司可能会在产品网络设计、先期审批和差异化服务方面寻求新的平衡点。
受影响参保人应如何准备与应对 被此次撤出影响的参保人应尽快采取主动步骤以确保医疗保障连续性。第一,认真阅读并保存保险公司和CMS寄来的所有通信,关注关键日期与可选时段。第二,确认当前正在进行的治疗、处方药和重要转诊是否受到影响,并向主治医师咨询可能的替代安排。第三,比较其他可用的MA计划时应注意网络覆盖、药物覆盖表、费用分担(如免赔额与共付)以及是否支持现有护理提供者。第四,如果考虑回到Original Medicare,务必了解购买Medigap补充保险的时限与保费影响,否则在后续可能面临保费上升或拒保风险。第五,利用CMS的资源与地方老年人服务机构获取个性化帮助,必要时寻求独立的保险咨询或法律援助以维护权益。
医疗提供者需要注意的事项 对于医生与医疗机构,尤其是那些在受影響县运营的机构,提前准备应对流程变化同样重要。应与患者沟通潜在变化,确保当前治疗计划能在过渡期内继续执行,并与其他保险方就接收转诊和保险合同进行沟通。财务团队需评估因参保人流失或报销条款变化对收入的影响,探索多元化付款模式或参与价值为导向的合约以分散风险。 长期展望与可能的政策回应 联合健康的撤出并非孤立事件,而是对一个更广泛趋势的反映:私营保险在面对支付削减与成本上升时,需要重新调整业务模式以求可持续。未来可能出现的政策回应包括重新检视CMS对MA计划的支付模型、增加对偏远地区医疗服务的补贴、以及鼓励通过科技手段提升慢病管理与远程医疗服务效率。对立法者而言,维持参保人选择权与保障服务可及性的同时,亦需避免支付结构导致市场失衡或服务撤退。
结语 联合健康在109个县退出Medicare Advantage计划,是医疗保险市场压力的一个重要信号。受影响的参保人、医疗提供者与政策制定者都需要迅速、理性地应对,以保障医疗服务的连续性与质量。对参保人来说,及时获取信息并评估替代方案是首要任务;对医疗系统与监管机构来说,这一事件提示了对支付制度与农村医疗支持进行更细致审视的必要性。未来几个月内,相关过渡安排的落实将决定此次调整对社区健康与个人福祉的最终影响。 。
