近年来,GLP-1类药物因其显著的体重管理效果,成为肥胖症和超重患者的重要治疗选择。特别是像Eli Lilly旗下的Zepbound以及诺和诺德(Novo Nordisk)出品的Wegovy,这两款被美国食品药品监督管理局(FDA)批准的药物,因其科学有效的减重机制获得了广泛关注和应用。然而,随着2025年保险政策的调整,GLP-1类药物的医保覆盖范围发生了重大变化,深刻影响着数千万患者的健康管理和医疗花费。 2025年7月起,美国大型药品福利管理机构CVS Caremark宣布将停止对Zepbound的医保覆盖,转而优先保障Wegovy等价格相对较低的竞争药物。这一举措的背后,是制药巨头们间价格竞赛的激烈博弈,也反映了医保体系在控制高昂药物费用方面做出的新尝试。CVS Caremark表示,旨在通过竞争机制降低患者负担,同时维持临床上的合理用药权衡。
然而,患者和医生对这一决策表达了强烈不满。 许多患者通过长期试验,最终找到了最适合自身体质和健康状况的药物。像Tara Eacobacci这样已经在使用Zepbound获得明显治疗成果的患者,因医保取消覆盖被迫面对药物更换的难题。医学专家指出,GLP-1类药物治疗肥胖并非简单可互换的过程,药物的耐受性、疗效和副作用个体差异显著。患者被迫从一种药物切换到另一种,可能中断已有的治疗成果,甚至引发新的健康问题。内分泌学专家Jody Dushay表示,类似的保险政策变动大大增加医生的工作负担,影响了临床治疗的连贯性和质量,也对患者心理造成巨大压力。
除了CVS Caremark所实施的保险政策调整,2026年初,麻萨诸塞州蓝十字蓝盾(Blue Cross Blue Shield, BCBS)将实施更为严格的限制,针对GLP-1药物的覆盖将仅限于用于治疗2型糖尿病的患者,而肥胖症适应症的治疗将不再纳入医保范畴。此举引发了众多业内人士和患者的担忧与批评。有声音指出,肥胖症应被视为长期慢性疾病,急需稳定而持续的药物管理,而非短期治愈的病症。保险方用经济理性作为决策依据,忽视了肥胖症的医学改善需求和患者个体差异,进一步加剧了医疗不公。 据研究显示,使用tirzepatide类药物如Zepbound的患者,在显著减重和达到减重目标的几率上,优于使用semaglutide类药物如Wegovy的患者。另外,Zepbound在治疗睡眠呼吸暂停等肥胖相关并发症方面也拥有更广泛的适应症,这在临床实践中为部分患者提供了更有效的治疗方案。
因保险覆盖限制,很多患者难以继续使用适宜的药物,不得不寻求繁琐的保险例外申请流程,或者承受由制药厂推出的自费项目的经济压力。患者Tara Eacobacci坦言,在经历保险政策的频繁调整后,体重反弹和血糖指标恶化,精神压力和焦虑感急剧上升。她的经历暴露出当前医保体系在肥胖管理方面存在的政策断层和社会偏见。 保险公司普遍以药物价格高、患者依从性低、长期疗效未知等为由,限制GLP-1类肥胖药的医保覆盖范围。蓝十字蓝盾发布的一项研究指出,约有60%的患者未能持续使用这类药物至见效的时间,导致整体治疗效果存疑。尽管如此,专家呼吁医保政策制定者应更多关注疾病的慢性特点以及患者的个体差异,完善准入和支持机制,推动科学、灵活且以患者为中心的医保管理策略。
制药公司方面,Eli Lilly通过建立LillyDirect平台,为失去医保覆盖的患者提供便捷的自费购药途径,并优化远程医疗配套服务,尽力缓解患者的用药压力。尽管如此,高达每月499美元的单剂量药价仍然令许多患者望而却步,医保的缺位成为这一高价药物普及的最大障碍。社会各界呼吁药企与医保方协同合作,推动药价合理化,保障患者的用药公平和医疗权益。 此次GLP-1药物医保政策的变动,反映了美国在应对肥胖症流行背景下,医药、保险、患者三方面复杂博弈的缩影。肥胖症作为全球公共健康危机之一,需要科学合理的治疗方案及医保支持系统,才能真正实现疾病管理和患者健康的改善。患者的诉求、医生的临床判断与医保经济考量,亟需在更多共识和政策创新中找到平衡点。
未来,随着更多相关研究逐步揭示GLP-1药物的长期疗效和安全性,以及医疗成本的动态调整,全国范围内的医保政策或将逐步优化,推动减肥药物的合理覆盖和患者的持续用药。推动社会大众更广泛地理解肥胖的慢性病本质,也是打破现有偏见、促进医保公平的重要一步。政策制定者、医疗机构、制药企业和患者团体的共同努力,将是改善肥胖症治疗格局、提升患者生活质量的关键所在。 。
