在现代医疗体系中,支付者(如保险公司)与提供者(如医院和诊所)之间的关系长期处于一种紧张且复杂的对抗状态,这种状态往往被形容为"零和博弈"。零和博弈的本质是双方的利益相互抵消,一方的收益往往意味着另一方的损失,这在医疗行业尤为突出。理解这一现象,以及其背后的原因和影响,对于推动医疗改革、促进行业合作以及提升患者体验至关重要。首先,零和博弈的冲突源于支付者和提供者在经济利益上的固有对立。医疗服务提供者希望通过合理的服务收费获得利润,维持其运作和发展,而支付者则希望控制成本,为其投保客户提供具有竞争力的保费。双方在合同谈判中的博弈,往往围绕费率调整、服务条款以及赔付范围展开,这种谈判通常难以达成共赢的局面。
例如,著名的美国联合医疗集团(UHC)与约翰霍普金斯医院之间的纠纷,就反映出双方在授权审核、患者拒绝权等关键条款上的深刻分歧,最终导致约翰霍普金斯退出UHC网络,影响患者的医疗选择。同样,北卡罗来纳州的Duke健康系统与Aetna的合同争执,也展示了支付者和提供者因为费率调整不一致而引发的矛盾。Duke指出多年未收到与通胀相匹配的涨幅,而Aetna则强调Duke巨额盈利的事实,这进一步加剧了双方的对立。尽管外界多次尝试通过创新机制来缓和甚至消除这种零和博弈,但目前为止成效有限。提供者主导的健康计划,比如凯撒医疗集团,其成功案例少之又少,许多类似计划面临财务困难。原因之一是传统的按服务付费(FFS)模式利润丰厚,许多医疗系统难以放弃这一经济模式,转变为价值导向护理(VBC)的激励结构。
因此,尽管价值导向护理被视为解决支付者与提供者矛盾的潜在路径,但缺乏基层医疗提供者的合作和激励,导致其推广受阻。政府和监管机构也努力推动价格透明化,例如美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)推出的价格公开政策,旨在让消费者和各方了解医疗服务的真实收费。然而,由于发布的数据多为供应商"收费主档"(Charge Master),且数据格式复杂不统一,实际意义大打折扣,未能真正引导市场达成合理价格。面对价格压力,支付者通常通过缩窄网络策略减少成本,将业务量集中至少数医疗系统,以换取更低的服务费率。这一策略在个人保险市场较为奏效,但在雇主保险市场常遭到抵制,因为限制网络范围可能降低患者选择自由,对患者和雇主产生负面影响。合同谈判结果常常由患者和雇主承担后果。
当支付者提高费率,保险费随之上涨,雇主面临保险负担加重,员工压力增加。而当医疗体系退出网络,患者则需要支付高额的网络外费用,甚至遭遇"突发账单"的风险。各业务线的谈判互相牵制,导致某一业务线的让步通过其他业务线的价格上调进行补偿,进一步加剧了整体的医疗费用负担。近年来,人工智能技术在医疗行业的渗透为支付者和提供者之间的博弈增添了新的复杂维度。AI在智能转录(Scribing)、收入周期管理(RCM)拒付管理和理赔审查等方面的应用,提高了医疗数据处理效率和准确性。提供者使用AI优化编码和申诉流程,提升收入回收能力,而支付者则利用AI精细化理赔审核、预防不合理费用。
这场AI技术的竞赛看来现阶段由提供者略占上风,主要因其在电子病历系统整合、技术实施以及灵活利用AI优化收入的积极态度。虽然AI带来效率和精准度的提升,缺乏相应的监管机制也可能放大利益冲突,增加行业内的不信任和不平衡。针对这一状况,行业专家建议加强价格和合同的透明度。CMS应完善价格公开政策,使公布的数据更具可读性和实用性,帮助各方基于区域实际形成统一合理的价格预期。同时,合同条款中的非价格因素,如免责条款和合同期限,也应透明化。在AI应用方面,建立统一监管框架是防止滥用和不公平竞争的关键。
规制AI工具的公平性和结果审计,可以避免双方在技术优势上形成新的零和竞争。总结来看,医疗支付者与提供者的零和博弈不是孤立的行业现象,而是由多重历史、经济、技术和政策因素共同造就的复杂局面。虽然当前冲突依然激烈,但借助于技术进步和政策改革,未来存在向双赢合作转变的可能。加强透明度、构建信任和制定合理监管,将是打破零和思维、推动医疗体系可持续发展的关键路径。理解这一动态将为医疗行业的利益相关者包括支付者、提供者、监管机构和患者提供更为清晰的视角,助力构建更加高效、公正和有序的医疗服务生态。 。
