长期以来,心血管疾病被视为"胆固醇与血压"的问题,但近二十年大量证据表明,慢性低度炎症在动脉粥样硬化的发生、进展与急性并发症中发挥核心作用。炎症不仅参与斑块形成和不稳定化,还与心肌损伤后的修复、心力衰竭的免疫失调以及复发性心包炎密切相关。理解炎症与心血管疾病之间的关系,对于提高早期识别、优化二次预防策略并探索新型靶向治疗至关重要。本文从机制、检测、影像、临床试验和生活方式干预等角度,系统梳理当前证据与临床实践要点,帮助医护人员与关注心血管健康的公众更好地把握"炎症即风险"的理念。 炎症如何驱动动脉粥样硬化?在血管内皮受损或代谢异常的背景下,先天性免疫系统和适应性免疫细胞被激活,巨噬细胞吞噬低密度脂蛋白并形成泡沫细胞,促炎细胞因子(如IL-1、IL-6、TNF-α)促进细胞迁移和基质降解,最终导致斑块富含坏死核心与薄纤维帽,易发生破裂并触发血栓形成。与此同时,慢性"悄然"炎症状态会通过肝脏急性相反应(以C反应蛋白为代表)放大全身风险信号,影响全身血管稳定性与血流动力学。
生物标志物在风险评估中的作用已经日益明确。高敏感C反应蛋白(hsCRP)因检测成熟、预后信息量大而被广泛接受。稳定门诊人群中,hsCRP低于1 mg/L提示相对较低的炎症风险,1-3 mg/L为中等,而超过3 mg/L提示较高的心血管事件风险。需要注意的是,hsCRP在急性感染或其他炎症反应波动时会升高,值大于10 mg/L时应复测以确认是否为持续性炎症负担。除了hsCRP,IL-6、血浆纤维蛋白原、白细胞计数及中性粒细胞/淋巴细胞比值等也能补充风险信息,但在临床推广和标准化方面不如hsCRP便利。 影像学技术正在朝着识别局部血管炎症与"脆弱斑块"的方向发展。
正电子发射断层显像(PET)联合放射性示踪剂、心脏冠状动脉CT的血管周围脂肪衰减指数(perivascular fat attenuation index)以及冠状动脉造影结合光学相干断层成像(OCT)都能在不同尺度上反映局部炎症活动。尽管研究结果令人鼓舞,但这些方法目前主要用于科研与高阶风险评估,尚不适合广泛用于常规临床筛查。一项重要的临床应用前景是将血液生物标志物与成像特征结合,以实现更精细的个体化风险分层。 临床试验为"炎症假说"提供了关键证据,也揭示了疗效具有明显的治疗靶向性与时机依赖性。以靶向抗炎治疗为例,针对IL-1β的单抗在CANTOS试验中显著降低复发性心血管事件,证明通过抑制炎症通路可独立于胆固醇水平降低事件风险。然而并非所有抗炎药都有效。
低剂量甲氨蝶呤在CIRT试验中未能降低IL-6或hsCRP,也未改善心血管结局,提示药物选择必须基于对关键炎症通路的精准干预。 在二级预防领域,秋水仙碱(colchicine)以其低剂量每日0.5 mg的方案在多个大型随机试验中显示出降低复发性心血管事件的效果。LoDoCo2与COLCOT等研究表明,对于稳定冠心病和心肌梗死后患者,秋水仙碱可以降低心肌梗死、中风和再血运重建的风险。基于这些证据,部分监管机构已批准低剂量秋水仙碱作为动脉粥样硬化二级预防的辅助手段。但需要强调的是,秋水仙碱在急性心肌梗死早期启动的试验结果并不一致,提示抗炎治疗的最佳启动时机仍需进一步明确,且应注意秋水仙碱与某些药物(如克拉霉素、环孢素等)合用时的药代动力学相互作用以及肝肾功能不全患者的用药限制。 在一级预防层面,JUPITER试验为将炎症纳入预防策略提供了有力支持。
研究发现,在低LDL但hsCRP升高的人群中使用他汀能够显著降低首次心血管事件风险,表明单纯依赖胆固醇并不足以识别全部高风险个体。基于此,越来越多专家主张在心血管风险评估中引入hsCRP检测,尤其是在中度风险或传统风险因子不足以说明患者总体风险时。尽管目前尚无广泛针对没有动脉粥样硬化的人群使用专门抗炎药的随机对照试验,但生活方式干预与某些降脂药物已被证明在抑制炎症并改善结局方面具有协同作用。 炎症在心力衰竭中同样扮演复杂角色。慢性心衰患者常见系统性和心脏局部的炎症激活,炎症相关细胞因子与免疫细胞亚群在心肌重构、纤维化和心律失常发生中发挥作用。尽管早期针对TNF-α的抗体和融合蛋白疗法并未显著改善心衰主要终点,IL-1轴与IL-6轴的抑制在部分试验或亚组分析中显示出对心衰住院与死亡的潜在影响。
与此同时,谷氨酰胺类和其他免疫调节策略在某些炎症性心肌病中取得积极效果。总体而言,对于心衰的免疫治疗,亟需更明确的患者分型、时机选择与安全性数据。 复发性心包炎是炎症驱动心血管疾病的一个清晰案例。对于既往对秋水仙碱和糖皮质激素反应不佳的难治性复发性心包炎,IL-1抑制剂(如anakinra、rilonacept)在随机试验中显示出显著降低复发率与快速缓解症状的效果,为免疫介导性心包炎的治疗提供了革命性的工具。但在结核病流行地区需谨慎使用生物制剂以防感染风险增加。 生活方式干预仍然是抑制慢性低度炎症最安全、最广泛适用的策略之一。
地中海饮食、DASH饮食、增加富含EPA与DHA的脂肪鱼摄入、有规律的中等强度运动、戒烟与体重管理均能显著降低hsCRP及其他炎症指标。鱼油与ω-3脂肪酸通过促进特殊的促分解脂质介质(SPM)生成,有助于炎症的终止和组织修复,但在补充剂剂量与心房颤动风险之间需要权衡。饮食与运动不仅能降低炎症,还能改善胰岛素抵抗、血脂异常与血压,从而在多层面降低心血管事件的总体风险。 临床实践中的若干要点值得强调。首先,hsCRP检测应在患者处于稳定状态时进行,排除急性感染或近期外伤。对二级预防患者,若在标准治疗(包括他汀)后仍存在hsCRP明显升高,应考虑优化药物强度并评估是否适合加入抗炎策略。
在选择药物时需结合患者的感染易感性、肝肾功能和潜在药物相互作用。其次,影像学与生物标志物联用能提高识别"高炎症高风险"患者的准确性,但目前应主要用于复杂或研究性病例。再次,基层医疗机构应重视生活方式干预的推广,因为减重、戒烟、健康饮食与规律运动对降低炎症和改善结局既有科学依据又具成本效益。 尽管研究取得了重大进展,炎症与心血管疾病研究仍存在若干关键未解之处。需要更明确的证据来指导首发预防中何时以及对哪些人群启动抗炎药物治疗。不同炎症通路在个体之间的异质性决定了"通用"抗炎策略难以实现精准治疗,未来更依赖于生物标志物、遗传学(如血液克隆选择性扩增现象)与影像学分层以实现个体化医疗。
此外,长期安全性、感染风险与成本效益分析也必须纳入大规模长期随访研究。 展望未来,整合多组学(基因组、蛋白组、代谢组)与高分辨率影像学、并结合机器学习等工具,有望识别新的致炎子群和可靶向通路。特殊促分解脂质介质的临床转化、针对IL-6轴的试验结果以及针对克隆性造血异常(CHIP)患者的定制化干预,都是未来可能改变临床实践的重要方向。 总结而言,把炎症纳入心血管风险评估并非学术兴趣,而是已经具备临床可操作性的实践。合理使用hsCRP作为筛查工具,强化生活方式干预,针对高风险患者考虑经证实的抗炎治疗,并在合适的研究框架下评估新药物,是当前减少心血管疾病负担的重要路径。医务工作者应在掌握证据与权衡利益风险的基础上,推动炎症评估与干预在心血管病防治中的合理应用,从而实现更全面的个体化心血管健康管理。
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