美国司法部近期对三大健康保险巨头及其合作的保险经纪机构发起诉讼，指控他们通过一项复杂的返佣计划，非法引导患者选择特定的医疗保险优势（Medicare Advantage）计划，涉及金额高达数亿美元。本次诉讼聚焦于2021年司法部揭露的违法行为，这一事件在医疗保险领域掀起轩然大波，暴露了部分保险机构为了商业利益，有违患者利益的不当行为。 此案件中，被指控的健康保险公司包括美国CVS健康集团旗下的Aetna、Elevance Health及Humana三大巨头。同时，涉案的经纪公司有eHealth、GoHealth和SelectQuote，他们被控通过返佣机制激励经纪人和销售代理，将 Medicare Advantage 计划推荐给老年患者，而非根据患者的实际需求做出客观选择。 医疗保险优势计划是由私人保险公司提供的医保替代方案，政府按照固定费率向这些私人公司支付费用，计划覆盖了传统医疗保险（Medicare）之外的额外福利。由于计划设计复杂，许多老年人依赖保险经纪人帮助选择最合适的方案。
然而，司法部指出部分经纪公司并未采取中立立场，而是利用返佣手段倾向推荐那些支付更高回扣的保险产品，这种行为不仅扭曲了市场竞争，更可能损害患者的权益。 此次诉讼指控返佣以“市场营销”、“合作计划”或“赞助”等名义伪装，掩盖实际是基于销售额的现金返还。此外，诉状还详细披露了保险公司如何通过威胁减少返佣，试图减少经纪人向身体残疾患者推荐其方案的数量，因为这些患者被认为在财务上不如其他参保者有利可图。美国麻州司法官 Leah Foley 在声明中强烈谴责任何试图通过经济手段驱赶残疾患者的做法，称其“令人发指”。 这一案件的起源是一宗吹哨人诉讼，依据联邦《虚假申索法》，该法为内部举报者提供法律保护和奖励，以揭露滥用联邦资金的行为。司法部现正寻求对涉案公司处以罚金和赔偿金，具体金额未公开。
涉案方对此案件均表示强烈否认。CVS健康集团和Humana均表示将积极抗辩，维护公司声誉及业务合法性。Elevance Health也坚称其业务完全符合联邦法律规范。涉案经纪机构GoHealth和eHealth则称政府指控包含多处误传和不实之词，拒绝承认违法行为。 医疗保险优势计划的重要性在于其覆盖美国家庭中大量老龄化人口，提供相较传统医疗保险更多元化的健康服务。由于参保人数众多且计划竞争激烈，公平透明的市场环境尤为关键。
然而此案的爆发揭示了行业内潜在的腐败与利益输送风险，重创了公众对相关计划和提供商的信任。 从更广泛的视角看，此次事件突显出监管机构对医疗保险市场违规行为的严厉打击态势。作为联邦支付的重要受益方，健康保险巨头及中介机构应承担起应有的合规责任。监管部门与司法机构未来可能加大审查力度，推动行业健康发展，保障患者权益不受侵害。 业内分析人士指出，此类返佣机制不仅影响患者的选择自由，也可能导致 Medicare 资金被错误使用，增加政府财政负担，最终损害整个医疗保险体系的可持续性。对经纪人利润结构和保险公司销售策略的规范，或将成为未来政策改革的重要方向。
投资者和公众应密切关注此案后续发展，包括政府提出的具体惩罚措施及行业自律调整。与此同时，患者在选择医疗保险优势计划时应提高警惕，主动了解产品详情和服务保障，避免因经纪机构利益驱使而做出不利的决策。 综合来看，美国司法部这起针对医疗保险优势计划返佣丑闻的诉讼，不仅揭露了保险行业潜藏的利益输送问题，也提醒监管机构和市场各方，必须持续强化监管和合规建设，保障医疗保险体系的公平、公正与透明。未来如何在促进创新服务与防范欺诈之间取得平衡，将成为医疗保险优势市场改革的关键课题。
