近年来，美国财政预算压力日益增加，巨额债务和赤字问题引发广泛关注。2025年《一大美丽法案》（H.R. 1）预计将使财政赤字增加约2300亿美元，同时债务上限提升了4万亿美元。这种大规模开支引发了人们对节省公共资金、优化财政支出的深刻思考。本文围绕节省与开支之间的抉择，探索一种兼顾效率与公平的预算优化路径，旨在通过改革医疗体系、调整军事支出和完善税收政策，实现2300亿美元的节约目标，并减少对纳税人的负担。 医疗支出无疑是美国预算中的重要组成部分，然而每年因医疗保险欺诈和误付损失的金额高达500至600亿美元。欺诈手段多样，包括利用医疗项目升级（即为更昂贵的服务收费）、虚假开具账单以及人为制造不存在的“幽灵患者”等手法。
尤其是在医疗保险优势计划中，部分服务提供商人为夸大患者风险，进而获得高额赔付。为了杜绝这一现象，亟需引进先进的人工智能技术，实现实时欺诈检测，类似银行和信用卡公司采用的反欺诈系统。此外，推行“欺诈赏金”激励项目，鼓励知情者举报违规行为，并严厉追究高额违法案件的法律责任，可有效震慑潜在违规者。结合生物识别技术和数字凭证，确保医疗服务提供者和患者身份的准确确认，配合预测分析系统对高风险服务者进行监控，将大幅降低欺诈发生率。这些措施不会给合规的患者和医疗机构带来额外负担，而是使医疗保险体系迈入现代化管理阶段。 除欺诈问题外，药品价格高昂也是医疗体系面临的重要挑战。
虽然2022年《通胀削减法案》允许医疗保险对部分高价药品展开价格谈判，预计未来十年节省将近985亿美元，但这一范围依然十分有限。扩大医疗保险在药品价格谈判上的权限，覆盖所有“B类”和“D类”药物，将大幅降低医疗费用开支。同时结束由药品福利管理公司（PBM）主导的处方药表，这些中介机构常因监管不透明的回扣机制扭曲市场，推高价格，影响仿制药和生物类似药的推广。借鉴退伍军人事务部独立、依据循证医学制定药品清单的经验，建立科学、公正的药品采购制度，并采用基于疗效的价值定价策略，将对提升药品可负担性和医疗效果产生积极影响。 美国海外军事基地的庞大开支同样引发节支讨论。当前在德国、意大利和日本等国驻扎的许多基地，大多源自冷战时期，面对今日的地缘政治环境，既不再具备决定性战略价值，也未必符合盟友国家的安全需求。
通过关闭或大幅缩减这些非冲突地区的基地，并优先采用灵活的轮换部署方式取代固定驻军，可以大幅降低基地维护和军队驻扎相关费用。与此同时，鼓励盟友国家加大本国安全责任，实现区域防御本土化，不仅分担了军事义务，也节省了大量美元资金。 在核武器战略的布局上，美国目前依赖陆基洲际弹道导弹、潜射弹道导弹和空投核弹三个主要核威慑体系，即所谓的“三位一体”。然而这一系统因各部分设备已接近或达到使用寿命末端，维护和现代化的成本急剧升高，且存在操作失误带来灾难性事故的风险。鉴于潜艇发射的核导弹具备最高的生存能力和战略灵活性，逐步退出现有的陆基导弹和空中核武器，将带来显著节省。将节省下的资金重新投入网络安全和先进常规武器的研发，不仅提高国防整体实力，还能更有效应对现代安全威胁。
农业和能源补贴政策历史悠久，但不可忽视的弊端也清晰显现。玉米乙醇作为能源危机时期的产物，如今市场扭曲、环境恶化等问题突出，且大量农场补贴形成了财政负担。彻底取消乙醇混合燃料的强制要求和补贴，废除石油天然气行业的税收优惠，转而推行适度的碳定价政策，将促使可再生能源更公平地参与市场竞争，环境保护与能源独立性同步提升，预算负担也因此得到有效缓解。 在航天领域，国家航空航天局（NASA）耗资巨大的航天发射系统（SLS）项目因高昂的建设和发射费用频频遭质疑。对比私营企业如SpaceX的Starship，其创新驱动的技术更加经济且高效。取消SLS项目，转而鼓励NASA通过固定价格合同与私营航天公司合作，不仅提高航天计划的成本效益，也激发产业创新动力，有望实现更多太空探索目标。
美国运输安全管理局（TSA）每年支出达90亿美元，却多次暴露效率低下和威胁识别能力不足的问题。借鉴以色列等国家实行的基于风险和情报的安检模式，采用受监管的私营公司执行基础筛查，可以提升机场安检的效力和旅客体验，同时控制巨大的人力和运营开支。 由于税收政策的不公平性引人诟病，资本收益相较于劳务收入税负偏低，遗产转移时尚可避免部分税收。改革税制，确保高收入人群的资本收益与普通收入税率趋同，取消“带息计价”漏洞，针对巨额财富实现未实现收益征税，并恢复对千万美元以上收入的较高边际税率，有效遏制“买入、借贷、避税”策略，促进税负公平，是实现长期财政健康的关键。 最后，联邦采购体系的低效和浪费同样值得改革。依赖费用加成合同和“大爆炸”式项目，通常导致成本膨胀、延迟交付。
引进市场承诺与固定价格合同的采购模式，采用渐进式的系统升级而非一次性替换，所有系统应共享统一接口，避免重复投资和信息孤岛。建立独立的成本估算、执行和评估机制，强化激励机制，提升执行透明度和效率。这些市场化和现代化手段，已被私营企业广泛应用，同样适用于联邦政府。 通过上述多渠道、多维度的优化改革措施，美国完全有可能在不引发财政紧缩或大规模公众痛苦的前提下，节省多达2300亿美元的开支。这样不仅能缓解国家债务压力，还能释放更多资源投入到经济发展和社会福利领域，推动财政政策回归理性和公平。节省与开支的权衡，是现代国家治理不可回避的课程，而通过系统性的改革打造效益最大化的预算分配，正是实现可持续发展和全民繁荣的必由之路。
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