美国司法部于2025年5月正式对三大健康保险公司Aetna Inc.及其附属机构、Elevance Health Inc.（原名Anthem）和Humana Inc.以及三大保险经纪组织eHealth, Inc.及其附属机构、GoHealth, Inc.和SelectQuote Inc.提起诉讼，指控这些公司在2016年至2021年期间通过非法回扣交易，违反虚假索赔法（False Claims Act，简称FCA），并涉嫌歧视残疾医疗保险受益人。此案震动美国医疗保险行业，引发社会广泛关注，也揭示了私人保险公司和保险经纪之间错综复杂的利益输送。 虚假索赔法作为美国联邦法律的重要工具，赋予司法部强大的反欺诈能力，专门针对涉及联邦医疗、税收及其他政府项目中的欺诈行为展开追责。该案件正是以这一法律为基础，通过举报人（whistleblower）提供的线索，揭示了多个保险巨头与经纪公司之间涉嫌非法回扣交易的事实。在美国，医疗保险尤其是Medicare Advantage（MA，医疗保险优势计划，俗称Medicare Part C）为数千万老年人提供选项，但与此同时也成为保险公司和经纪人利益博弈的重灾区。 医疗保险优势计划允许符合条件的老年人选择由私营保险公司提供的医疗保险计划。
消费者通常通过保险经纪人帮助选择最适合自己的计划。然而，司法部指控被告方操纵经纪人，向其支付数以亿计的非法回扣，促使经纪人优先推销回扣最高的保险计划，而非真正适合受益人的方案。这不仅破坏了市场公平竞争，也严重损害了老年人和残疾人群的利益。 控诉中进一步指出，部分经纪公司为迎合支付高额回扣的保险公司，甚至组建专属团队，只销售特定公司的计划，拒绝或阻挠无法提供足够回扣的保险方案。最令人震惊的是，Aetna和Humana涉嫌利用回扣作为工具，有意歧视医疗保险中残疾人群，因为这些客户被视为“低利润”群体。通过向经纪人施压，减少残疾人被纳入其计划，从而在利益上牺牲弱势群体。
这种策略不仅涉嫌违反法律，更有违社会公平和道德准则。 司法部民事司副助理检察官Michael Granston强调，将严厉打击医疗保险领域存在的非法回扣和欺诈行为，保护政府及其受益者的权益。波士顿地区联邦检察官Leah B. Foley则表示，公司为了利润驱使而牺牲客户利益，特别是残疾人利益，这是不可接受的，将会采取坚决措施维护医疗保险受益者的合法权利。 此案源于举报者根据虚假索赔法提起的诉讼，该法律允许私人向政府控告涉嫌欺诈的机构，举报者可获得部分赔偿。在经过司法部门审查后，政府决定介入此案。若被告被证实违反FCA，将面临三倍赔偿及罚款的严厉处罚。
此次案件不仅标志着司法部对医疗保险领域欺诈行为的强力整治，也反映出美国医疗保险市场中复杂的利益关系。私人保险公司依赖保险经纪引导客户选择计划，而经纪人的回扣收入成为驱动其行为的关键因素。非法回扣的存在使得医疗保险选择过程缺乏透明性和公正性，患者利益被忽视。 面对这一严峻形势，广大医疗保险消费者，尤其是老年和残疾群体，需提高警惕，选择保险计划时应多方比较，独立判断，避免仅凭经纪人推荐作出决策。同时，政府监管机构也亟需强化监管机制，促进医疗保险市场回归公平竞争和服务本质。 对保险行业而言，合规经营将成为持续发展的基石。
非法回扣和歧视行为不仅破坏企业声誉，更导致法律诉讼和财务风险。保险公司和经纪机构应严格遵守法律法规，建立透明的佣金制度，保障消费者权益，树立行业良好形象。 总的来看，美国司法部针对Aetna、Anthem和Humana等健康保险巨头的虚假索赔法诉讼，集中反映了医疗保险市场潜藏的利益输送、欺诈和歧视问题。社会各界应关注此类案件，推动相关法律法规的完善与执行，加强对医疗保险行业的监督，确保每一位医疗保险受益人，尤其是弱势残疾群体，获得公平合理的保障和服务。随着案件的深入审理，或将引发行业治理的新一轮变革，促使美国医疗保险系统更加公正透明，真正惠及所有受益人。未来，如何平衡利润与社会责任，成为医疗保险企业不可回避的重大课题。
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