随着科技的不断进步,人工智能(AI)技术正逐步渗透到医疗行业的各个层面,从诊断辅助到患者管理,均展现出独特优势。美国医疗保险体系即将于2026年初启动一项人工智能试点计划,利用AI辅助决定某些医疗程序的报销覆盖情况,这一举措标志着医疗保险进入智能决策的新纪元。该计划由美国医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)主导,名为"浪费及不当服务减少模型"(Wasteful and Inappropriate Service Reduction,简称WISeR),通过AI对优先授权请求进行初步评估,最终决策仍由专业人员做出,旨在提升处理效率的同时保障患者权益。传统的医疗保险体系中,尤其是原始医疗保险(Traditional Medicare),对许多医疗服务实行较少的优先授权要求。然而,随着医疗技术的不断发展和医疗费用的攀升,快速且精准地做出授权决定成为管理中的重要挑战。AI辅助的覆盖审核流程不仅能够减少人为延误,还能更及时地识别不必要的或高风险的医疗程序,从而有效降低医疗支出中的浪费和欺诈。
此次试点范围涵盖亚利桑那、新泽西、俄亥俄、俄克拉荷马、得克萨斯和华盛顿六个州,计划持续六年。试点过程中,部分特定服务项目如皮肤及组织替代品、电神经刺激器植入以及用于膝骨关节炎的膝关节镜检查将纳入AI辅助审核范围。该项目限制适用于非住院服务和不适合延迟的高风险手术,力求避免对患者生命安全造成影响。实施AI辅助审核的目的是加快审核流程,避免医疗服务不必要延误,同时通过技术手段遏制医疗保险系统中的浪费现象。CMS管理员Mehmet Oz博士强调,该模型结合了先进技术和丰富的临床经验,旨在用更高效的方式筛查不必要或昂贵的医疗程序,推动医疗保险体系现代化。尽管该举措在提高效率与节约成本方面具有积极意义,但该项目也遭到了多方争议和质疑。
一些专家和患者权益倡导者担忧,承包商因财务激励可能倾向于拒绝覆盖请求,从而提高拒绝率,影响患者及时获得必要治疗的权利。2024年参议院委员会一份报告显示,利用AI做出医疗服务否决的比率是传统方式的16倍,这一数据引发了关于AI在决策透明性、公平性及准确性方面的深入讨论。此外,医疗保险中的人工智能审核提高了医疗服务延迟和拒绝的风险,尤其对急需治疗的老年患者可能带来较大影响。医疗保险优势计划(Medicare Advantage)相比传统医疗保险有更多的优先授权要求,AI的引入可能进一步增加审批程序的复杂性,部分人担心这将加剧患者获取服务的难度。专家Kevin Thompson指出,虽然AI或许能提升处理速度,但不可避免的误判风险及财务激励结构导致的覆盖拒绝,都是需要妥善解决的问题。经济学教育者Alex Beene也表示,医疗保险系统应简化流程,而非增加障碍,AI应成为过程优化的辅助手段,而非产生新问题的源头。
医疗保险部分服务的月保费预计将从2025年的185美元上升至2026年的206.5美元,费用上涨压力也让效率提升显得更为重要。通过AI辅助审核,CMS希望减少医疗保险中的欺诈、浪费和滥用,以确保公共资金更有效地使用。然而,如何平衡技术带来的便利与患者权益保护,成为未来政策制定的核心难题。随着试点项目的逐步推进,公众对AI辅助医疗保险审核的关注与讨论日益增多。如何确保AI算法的透明、公正和临床准确性,是医疗保障体系必须面对的关键挑战。未来,人工智能或将在医疗保险领域发挥更广泛的作用,从优化覆盖决策到支持复杂医疗费用管理,都可能促进医疗服务的智能化、精准化和高效化。
医疗保险与医疗补助服务中心表示,将持续收集和分析试点数据,结合临床专家意见,调整和优化AI辅助审核流程,确保患者能够获得及时且适宜的医疗服务。整体而言,人工智能技术的应用为医疗保险领域带来了前所未有的变革契机。虽然挑战依旧存在,但通过科学管理与监管,AI有望成为提升医疗保障质量和效率的重要推动力。美国医疗保险体系的这一创新尝试,不仅关系到数百万老年人和残疾人的切身利益,也为全球医疗保险改革提供宝贵经验。未来,随着技术的成熟和政策的完善,医疗保险运用人工智能辅助决策的模式或将逐渐推广,为实现更加公平、高效和可持续的医疗保障体系奠定坚实基础。 。
