近年来,随着安全带使用率的显著提高,道路交通事故中的死亡率有所下降。然而,安全带的广泛使用也导致了伤害模式的变化,特别是腹部损伤,尤其是肠道损伤的发生率显著增加。这些损伤往往与安全带的不正确佩戴密切相关,尤其是"腰带"部分的错误位置。本文将通过三个典型病例,探讨安全带使用不当导致的小肠缺血性坏死伤害,分析其临床表现、诊断方法及治疗策略,并结合文献研究提出预防建议。安全带的使用在减少道路交通事故死亡率方面发挥了重要作用。根据爱尔兰国家道路管理局的调查数据,1991年至2005年间,安全带使用率从53%提高到86%。
然而,安全带的使用也导致了一种独特的伤害模式,被称为"安全带综合征",包括肠道脏器损伤、胃肠道穿孔和破裂以及腰椎骨折脱位等。这些损伤在儿童中更为常见,主要是由于不合身的腰带。然而,成人也可能因安全带佩戴不当而受伤,例如腰带位置不当、固定不牢固或患者因肥胖、姿势不良等因素导致的不正确佩戴。在本文中,我们报告了来自梅奥综合医院的三个病例,这些病例均因安全带使用不当在道路交通事故中遭受了严重的腹部和肠系膜损伤,需要紧急外科手术干预。在诊断和治疗过程中,保持高度警惕至关重要,以避免诊断延误导致的严重并发症和不良结果。显然,在倡导安全带使用的同时,公共卫生策略还应重点关注正确佩戴安全带的教育,以减少道路交通事故的伤残和死亡率。
三个病例的详细情况如下:第一个病例是一位65岁的女性,在与卡车相撞的事故中作为前排乘客佩戴安全带。她在事故中表现出腹部压痛,但无腹肌紧张或僵硬。影像学检查显示左锁骨骨折和右股骨骨折。手术发现她的小肠有多处撕裂,200厘米的远端小肠和中段结肠缺血性坏死,伴有大的肠系膜血肿。第二个病例是一位60岁的女性,在与卡车正面相撞的事故中作为前排乘客佩戴安全带。她表现出左上腹压痛和防御性肌紧张。
影像学检查显示腹腔内有少量游离液体。手术发现她的回盲部和盲肠缺血性坏死。第三个病例是一位32岁的男性,在与面包车正面相撞的事故中作为后排乘客佩戴安全带。初始腹部检查无异常,但随后发展为急性僵硬腹。影像学检查显示腹腔内有大量游离液体。手术发现他有4.5升的腹腔积血和终末回肠肠系膜的创伤性缺血性坏死。
所有三位患者均因肠系膜损伤和小肠缺血性坏死需要紧急腹腔镜手术。值得注意的是,所有病例均无肠道穿孔,因此可以进行原位吻合。所有患者术后恢复良好。第一位患者在术后第10天接受了右股骨骨折的开放复位内固定术,以及右远端桡骨和左远端桡骨的手法复位和K线内固定术。第二位患者在术后住院60天,因肾功能不全和感染住院时间较长。第三位患者术后住院7天,术后24小时住入ICU,输注2单位红细胞,术后恢复无并发症。
安全带的使用在减少头部损伤方面取得了显著成效。研究表明,未系安全带的乘客头部损伤率为50%,而系安全带的乘客头部损伤率降至32%,死亡率从7%降至3.2%。然而,系安全带的乘客在道路交通事故中更容易发生腹部损伤,肠道穿孔和肠系膜缺血性坏死的发生率增加了两到三倍。这些损伤是由于乘客在急剧减速时受到约束,导致腹部内脏器官受到压缩和剪切力的作用。在本文的三个病例中,所有患者均因急剧减速导致小肠缺血性坏死,其中两位患者还伴有大肠缺血性坏死。肠道穿孔的机制与缺血性坏死不同,前者是由于压缩或挤压损伤,而后者则是由于压缩、挤压和减速的综合作用。
在急剧减速时,稳定的器官部分停止前进,而活动的身体部分继续前进,导致在固定的附着点处发生剪切损伤,例如肠系膜,导致血供受损。小肠缺血性坏死比大肠缺血性坏死更为常见。在一项报告了333例钝器腹部损伤的系列研究中,31例肠系膜损伤中有30例是小肠缺血性坏死,仅有4例是大肠缺血性坏死。研究表明,小肠损伤与高速度冲击有关,而大肠损伤则与高速度和低速度冲击以及腹部压缩有关。在本文的病例系列中,一位患者的大肠(乙状结肠)缺血性坏死,值得注意的是,这位患者还伴有右股骨骨折和左髋关节假体脱位,表明这是一个高速度冲击伤。确实,两位前排乘客患者均遭受了多处损伤,包括锁骨、股骨、桡骨和腰椎骨折,而第三位患者作为后排乘客仅有腹部损伤。
这与研究结果一致,即后排座位在道路交通事故中更为安全。腰椎骨折在系安全带的乘客中发生率约为5%,如果存在腰椎骨折,患者更有可能伴有腹部损伤或"安全带综合征"。在本文的第二个病例中,患者遭受了L1椎体骨折,这是由于安全带佩戴不当导致的腰椎过度前屈。小肠损伤如本文所述的病例可能在初始表现时具有诊断挑战性,因为症状和体征往往延迟出现。第一位和第三位患者在初始表现时均为血流动力学稳定,但随后出现临床恶化,而第二位患者在初始液体复苏后表现出低血压。研究表明,收缩压低于90毫米汞柱是腹部损伤的主要决定因素,及时识别和管理这些损伤至关重要,以避免不良结果。
在所有三位患者中,均出现了安全带分布的显著腹部淤斑。这一发现被称为"安全带标志",已被证明与显著的腹部损伤相关。研究表明,具有安全带标志的患者患空腔腹部损伤的可能性是没有临床证据的患者的两倍,患实质性器官损伤的可能性是三倍。同样,临床表现出安全带标志的患者腹部损伤的可能性显著增加,需要手术干预,以及肠道穿孔或肠系膜损伤的风险增加。在具有安全带标志的患者中,64%患有腹部损伤,36%需要手术干预,21%患有小肠穿孔,14%患有肠系膜损伤。安全带标志的存在与腹部和肠道损伤的可能性增加相关,需要保持高度警惕。
在本文的患者中使用的影像学检查包括平片、计算机断层扫描(CT)和创伤超声(FAST)。在第三个病例中,患者在任何影像学检查之前因血流动力学不稳定需要紧急手术。在小肠缺血性坏死损伤的病例中,没有单一的影像学检查可以提供准确和可靠的诊断。CT在诊断实质性器官损伤的患者中有用且特异性,但在诊断肠道和肠系膜损伤方面缺乏敏感性。研究表明,肠壁增厚、肠壁不连续、肠外气体和肠系膜血肿都是相当特异性的,但不敏感的。此外,腹腔内中等至大量游离液体无可见器官损伤是一个重要的征象。
在第二个病例中,患者在血压稳定后才接受CT检查。然而,并非所有患者都适合进行CT检查,特别是在血流动力学稳定性有疑虑的情况下,如第三个病例所示。FAST扫描是一种快速且无创的检查,有效地识别腹膜不同部位的液体;它对不稳定的患者有用,但报告称如果腹部创伤的FAST扫描结果为阴性,应通过CT确认结果,以避免遗漏腹部损伤。在一项涉及2105名患者的研究中,Natarajan等人报告了高假阴性率,其中118例,44例需要探查性腹腔镜手术。目前,没有证据支持在稳定患者中使用FAST作为首选筛查。腹腔穿刺(DPL)在这些病例中未被使用,并且随着CT成像技术的改进,其使用频率有所下降。
然而,它可以用于不适合CT检查的患者,以检测腹腔内出血并指导进一步管理。此外,DPL可以作为CT的有用补充;比较研究表明,DPL加CT与CT单独作为钝器腹部损伤的首选检查,DPL加CT的组合导致非治疗性腹腔镜手术率低,并且是一种敏感且经济的方法。在第三个病例中,探查性腹腔镜手术是必要的,患者临床不稳定,需要立即干预,无法使用任何影像学检查或调查。这一病例强调了依赖临床表现指导管理的重要性,特别是当诊断和管理的延迟显著增加了病死率和伤残率时。研究表明,在6小时内诊断腹部损伤的患者,术后结果优于诊断延迟的患者(中位数16小时)。后者更容易发生并发症,包括感染和小肠梗阻,并且住院时间显著延长。
在我们的病例系列中,第三位患者直接接受探查性腹腔镜手术,术后恢复无并发症,住院时间最短。然而,其他因素,包括年龄和额外损伤,可能也影响了其他两位患者的术后恢复。早期诊断和管理腹部缺血性坏死损伤对于优化结果至关重要,但当然,预防此类损伤对公共卫生至关重要。已知这些损伤是由于安全带使用不当导致的。大量文献关注的是儿童人口,特别是关于使用年龄适宜的安全带。一项研究调查了座位位置和适当约束使用对机动车辆事故中儿童伤害风险的影响,表明未被适当约束的儿童比被适当约束的儿童伤害风险增加一倍;未被约束的儿童伤害风险增加三倍;同一研究确认,前排座位的儿童伤害风险增加40%。
在成人人口中,三点式安全带比腰带更有利,并且减少了"安全带综合征"损伤的风险。除了鼓励人们佩戴安全带,公共卫生策略还应关注教育和提高意识,重点关注正确佩戴安全带的重要性。为了正确佩戴安全带,它应该位于髂前上棘(ASIS)下方和股骨上方,并且固定牢固,以便在事故中将乘客与车辆耦合。肥胖和长途旅行中的懒散是安全带采用不正确位置的常见方式。综上所述,道路交通事故中因安全带使用不当导致的腹部缺血性坏死损伤可能是致命的,并且具有诊断挑战性。安全带标志的存在应引起对显著腹部损伤的怀疑。
对临床表现的响应至关重要,早期诊断和管理可减少病死率和伤残率。公共卫生策略应继续倡导安全带使用,同时关注安全带正确使用的教育,以减少道路交通事故的死亡率。 。
